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Activité de formation continue

La sciatique est une maladie débilitante qui résulte de la pathologie du nerf sciatique ou de la racine du nerf sciatique. Les patients atteints ressentent des douleurs et des paresthésies dans la distribution du nerf sciatique ou d'une racine nerveuse lombo-sacrée associée. La douleur sciatique est souvent aggravée par la torsion, la flexion ou la toux. Il s'agit souvent d'une maladie chronique gérée par l'utilisation d'analgésiques pour contrôler la douleur et d'AINS pour diminuer l'inflammation. Cette activité illustre l'évaluation et la prise en charge de la sciatique et passe en revue le rôle de l'équipe interprofessionnelle dans l'amélioration des soins aux patients atteints de cette maladie.

Objectifs:

  • Décrivez la physiopathologie de la sciatique.

  • Décrivez la présentation attendue de la sciatique.

  • Résumez les options de traitement pour un patient atteint de sciatique.

  • Revoir l'importance de la collaboration et de la communication au sein de l'équipe interprofessionnelle pour éduquer le patient sur l'importance des changements de mode de vie et de la physiothérapie, ce qui améliorera les résultats pour les personnes atteintes de sciatique.

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introduction

La sciatique est une affection débilitante dans laquelle le patient éprouve des douleurs et / ou des paresthésies dans la distribution du nerf sciatique ou d'une racine nerveuse lombo-sacrée associée. Souvent, une erreur courante fait référence à une douleur au bas du dos ou à une douleur radiculaire dans la jambe comme une sciatique. La sciatique est spécifique à la douleur qui résulte directement de la pathologie du nerf sciatique ou de la racine du nerf sciatique. Le nerf sciatique est composé des racines nerveuses L4 à S2 qui fusionnent au niveau du bassin pour former le nerf sciatique. Jusqu'à 2 cm de diamètre, le nerf sciatique est facilement le plus gros nerf du corps. La douleur sciatique est souvent aggravée par la flexion de la colonne lombaire, la torsion, la flexion ou la toux. Le nerf sciatique assure une fonction motrice directe aux ischio-jambiers, les adducteurs des membres inférieurs et une fonction motrice indirecte aux muscles du mollet, aux muscles antérieurs de la jambe inférieure et à certains muscles intrinsèques du pied. De plus, indirectement par ses branches terminales, le nerf sciatique procure une sensation à la partie postérieure et latérale du bas de la jambe ainsi qu'au pied plantaire. C'est une distinction importante de savoir que la plupart des cas de sciatique résultent d'un état inflammatoire conduisant à une irritation du nerf sciatique. À l'inverse, la compression directe du nerf entraîne un dysfonctionnement moteur plus sévère qui n'est souvent pas vu, et s'il est présent, justifierait un bilan plus méticuleux et plus rapide. (1) (2) (3)

Étiologie

Toute condition qui peut avoir un impact structurel ou comprimer le nerf sciatique peut provoquer des symptômes de sciatique. La cause la plus fréquente de sciatique est une hernie ou un disque intervertébral lombaire bombé. Dans la population âgée, la sténose rachidienne lombaire peut également provoquer ces symptômes. Le spondylolisthésis ou un désalignement relatif d'une vertèbre par rapport à une autre peut également entraîner des symptômes sciatiques. De plus, les spasmes musculaires lombaires ou pelviens et / ou l'inflammation peuvent toucher une racine nerveuse lombaire ou sacrée provoquant des symptômes sciatiques. Une masse rachidienne ou paraspinale, y compris une tumeur maligne, un hématome épidural ou un abcès épidural, peut également provoquer un effet de masse et des symptômes de sciatique. (4) (5)

Épidémiologie

La sciatique a des caractéristiques épidémiologiques uniques:

  • Il ne semble pas y avoir de prédominance de genre

  • L'incidence maximale survient chez les patients dans leur quatrième décennie

  • Incidence à vie rapportée entre 10% et 40%

  • Incidence annuelle de 1% à 5%

  • Aucune association avec la hauteur corporelle n'a été établie, sauf dans le groupe des 50 à 60 ans.

  • Se produit rarement avant l'âge de 20 ans sauf si traumatique

  • Certaines études suggèrent une prédisposition génétique.

  • L'activité physique augmente l'incidence chez ceux qui ont des symptômes sciatiques antérieurs et diminue chez ceux qui n'ont pas de symptômes antérieurs.

  • Une prédisposition professionnelle a été démontrée chez les opérateurs de machines, les chauffeurs de camion et les emplois où les travailleurs sont soumis à des positions physiquement difficiles.

Physiopathologie

Le nerf sciatique est composé des racines nerveuses L4 à S2. Ces racines nerveuses fusionnent pour créer le gros nerf sciatique dans la cavité pelvienne. Le nerf sciatique sort ensuite du bassin par le foramen sciatique en arrière. Après avoir quitté le bassin, le nerf passe en dessous et en avant du piriforme et en arrière du gemellus supérieur, du gemellus inférieur, de l'obturateur interne et du quadratus femoris. Ensuite, le nerf sciatique pénètre dans la cuisse postérieure et traverse le biceps fémoral. Enfin, le nerf sciatique se termine au genou en arrière dans la fosse poplitée donnant naissance aux nerfs tibial et fibulaire commun. Les symptômes de la sciatique se produisent lorsqu'il y a une pathologie n'importe où le long de cette trajectoire du nerf. Cette pathologie peut être l'une des conditions énumérées dans le diagnostic différentiel. (6)

Histoire et physique

Les patients atteints de sciatique ressentent généralement des douleurs dans la colonne lombaire, et presque invariablement la douleur sera unilatérale. Une caractéristique commune est que la douleur peut être radiculaire à l'extrémité affectée ipsilatérale. Souvent, les patients peuvent décrire une douleur ou une sensation de brûlure profondément dans les fesses, et fréquemment ils décriront une paresthésie qui accompagne la douleur. Moins fréquemment, il y a une faiblesse de la jambe ipsilatérale associée. Ces patients peuvent décrire la jambe affectée se sentant lourde. Une augmentation de la jambe droite a une sensibilité et une spécificité variables et peut ou non être présente en fonction de la cause sous-jacente. Le test de la jambe droite est un examen passif. Le test de la jambe droite est effectué en ayant le patient allongé dans une position détendue et couchée sur le dos. L'examinateur soulève ensuite la jambe de la face postérieure en fléchissant au niveau de l'articulation de la hanche et en gardant le genou en extension complète, ou en gardant la jambe droite. Généralement, une douleur reproduite entre 30 et 70 degrés de flexion de la hanche et ressentie principalement dans le dos est probablement due à une hernie discale lombaire. La douleur et les parenthèses ressenties dans la jambe sont probablement dues à la compression latéralisante d'un nerf périphérique. Bien que non absolues, les causes musculo-squelettiques de la douleur reproduisent généralement la douleur au-dessus de 70 degrés de flexion et en dessous de 30 degrés de flexion.

Évaluation

La sciatique est un diagnostic clinique et, par conséquent, une anamnèse et un examen physique approfondis sont nécessaires pour une évaluation et un diagnostic complets. L'imagerie est initialement de peu de valeur. Si cela est justifié, des clichés simples de la colonne lombo-sacrée peuvent rechercher une fracture ou un spondylolisthésis. Une tomodensitométrie sans contraste peut être réalisée pour évaluer la fracture si les films simples sont négatifs. De plus, la douleur qui a persisté pendant 6 à 8 semaines et qui ne répond pas à une prise en charge conservatrice doit être imagée. Dans ce cas, l'IRM est la modalité d'imagerie de choix. Dans les cas où le déficit neurologique est le présent ou l'effet de masse est suspecté, l'IRM immédiate est la norme de soins pour établir la cause de la douleur et exclure une pathologie chirurgicale urgente. (7) (8)

Traitement / Gestion

Éducation du patient

  • Utilisation de compresses chaudes ou froides pour le confort et pour réduire l'inflammation

  • Éviter les activités incitatives ou la position assise / debout prolongée

  • Pratiquer une bonne posture droite

  • S'engager dans des exercices pour augmenter la force du tronc

  • Étirement doux de la colonne lombaire et des ischio-jambiers

  • Exercices légers réguliers tels que la marche, la natation ou l'aquathérapie

  • Utilisation de techniques de levage appropriées

Thérapies médicales

  • Un petit cours d'AINS oraux

  • Analgésiques opioïdes et non opioïdes

  • Relaxants musculaires

  • Anticonvulsivants pour la douleur neurogène

  • Si les AINS oraux sont insuffisants, un traitement par corticostéroïdes oraux peut être bénéfique

  • Injections localisées de corticostéroïdes

  • Un massage des tissus profonds peut être utile

  • Consultation en physiothérapie

  • Évaluation chirurgicale et correction de toute anomalie structurelle telle qu'une hernie discale, un hématome épidural, un abcès épidural ou une tumeur

Diagnostic différentiel

Une liste différentielle approfondie est importante pour envisager un diagnostic de sciatique et devrait inclure.

  • Disque lombo-sacré hernie

  • Spasmes musculaires

  • Conflit de racine nerveuse

  • Abcès épidural

  • Hématome épidural

  • Tumeur

  • Maladie de Potts, également connue sous le nom de tuberculose vertébrale

  • Syndrome du piriforme

Syndrome du piriforme

Le syndrome du piriforme est une condition spécifique qui mérite une mention spéciale car il est souvent mal diagnostiqué et non reconnu. Le muscle piriforme relie la colonne vertébrale sacrée aux parties supérieures du fémur et facilite l'extension de la hanche et la rotation des jambes. En raison de la proximité du nerf sciatique, toute blessure ou inflammation du muscle piriforme peut provoquer des «symptômes de sciatique». Les blessures par surutilisation, en particulier chez les coureurs ou autres athlètes d'endurance, provoquent une inflammation du muscle piriforme et les symptômes qui en découlent imitent la sciatique. Par conséquent, ces patients ont tendance à ressentir une douleur accrue due à l'application d'une pression directe sur le muscle piriforme, une douleur accrue lors de la montée de pentes ou d'escaliers et une diminution de l'amplitude des mouvements de l'articulation de la hanche. Les étirements spécifiques au piriforme, ainsi que les étirements des ischio-jambiers, sont utiles pour relâcher cette tension musculaire et pour traiter cette affection douloureuse. De plus, le repos de l'activité causant la douleur est utile.(9)

Pronostic

La plupart des cas de sciatique disparaissent en moins de 4 à 6 semaines sans complications à long terme, même si aucun traitement médical n'est recherché. Dans les cas plus graves ou les cas où le déficit neurologique est présent, le patient peut avoir un cours de récupération plus prolongé. Cependant, la récupération est toujours excellente. Certaines études ont montré qu'une mauvaise mécanique du travail, une dépression psychologique et de mauvaises situations socio-économiques entraînent un risque accru de sciatique chronique et récurrente.

Consultations

En général, la sciatique peut être gérée de manière conservatrice. Si l'effet de masse rachidienne est diagnostiqué, par exemple un abcès épidural ou un hématome épidural, une consultation immédiate avec un chirurgien rachidien doit être obtenue.

Perles et autres problèmes

Les cliniciens doivent toujours rechercher et se renseigner sur les signaux d'alarme lors de l'évaluation de la sciatique ou chez les patients qui présentent des douleurs lombaires. La sciatique simple est une maladie bénigne et la présence de drapeaux rouges inciterait beaucoup plus à considérer le diagnostic différentiel pour s'assurer qu'une cause médicale ou chirurgicale sous-jacente plus grave de la douleur au dos n'est pas présente. Une histoire d'abus de drogues IV est un risque d'abcès épidural et d'ensemencement de bactéries n'importe où dans le corps (endocardite, abcès cérébral, entre autres). De plus, ceux qui ont le VIH, le diabète ou sont immunodéprimés ont un risque beaucoup plus élevé de toutes les infections, et un abcès épidural doit être envisagé. Tout antécédent d'incontinence intestinale ou vésicale, de rétention urinaire ou de faiblesse des membres inférieurs suggère un déficit neurologique aigu et devrait inciter à un bilan plus agressif. L'utilisation d'anticoagulants présente un risque pour toutes les sources de saignement, y compris l'abcès épidural. Des antécédents de traumatisme, de malignité ou de tuberculose peuvent suggérer une fracture, des métastases et des causes plus graves de maux de dos doivent être exclues avant qu'un simple diagnostic de sciatique ne soit utilisé. Et enfin, les fièvres, les sueurs nocturnes, les frissons ne seraient pas des symptômes typiques observés dans la sciatique simple et devraient donc inciter à une considération plus approfondie dans le bilan.

Amélioration des résultats de l'équipe de soins

La clé de la sciatique est l'éducation des patients. Il existe de nombreuses causes de sciatique et le trouble est mieux géré avec une équipe de professionnels de la santé qui comprend un chirurgien orthopédiste, un physiothérapeute, un neurologue, une infirmière en réadaptation et un spécialiste de la douleur. À moins qu'il n'y ait une compression aiguë des nerfs spinaux, la majorité des cas de sciatique sont mieux gérés de manière conservatrice. Les patients doivent être encouragés par le clinicien et l'infirmière à perdre du poids, à arrêter de fumer et à s'inscrire à un programme de physiothérapie. Le repos au lit doit être limité. Le pharmacien doit mettre le patient en garde contre l'utilisation de médicaments sur ordonnance pour éviter la dépendance et d'autres effets indésirables et si des stupéfiants sont utilisés, il doit aider l'équipe à s'assurer que le traitement est très court et qu'il n'est pas renouvelé. La chirurgie ne doit être entreprise qu'en cas d'échec des méthodes conservatrices, mais le patient doit être informé des risques de la chirurgie et des complications potentielles. Enfin, même après la chirurgie, la participation à des exercices réguliers est essentielle. (10) (11) (Niveau V)

Résultats

Les résultats des patients atteints de sciatique sont difficiles à analyser. Chaque étude chirurgicale mesure différents paramètres comme de bons résultats et, par conséquent, les données sont soit mal interprétées, soit hyped. En général, les patients souffrant de douleur chronique (plus de 6 mois) ont un meilleur résultat après la chirurgie que les patients souffrant de douleur aiguë (moins de 6 mois). Certaines études rapportent un taux de guérison de plus de 75%, mais d'autres études rapportent des taux de guérison inférieurs à 50%. Il existe plusieurs nouvelles procédures orthopédiques pour gérer la sciatique et toutes rapportent des taux de réussite de 70% et plus à court terme. Quel que soit le résultat à court terme, la majorité des patients atteints de sciatique ont tendance à avoir des douleurs résiduelles ou récurrentes sur le long terme. Beaucoup continuent de dépendre des analgésiques, sont handicapés et ont une mauvaise qualité de vie. (2) (12) (13) (Niveau V)

Questions de formation continue / d'examen

Les références

1.
Lagerbäck T, Fritzell P, Hägg O, Nordvall D, Lønne G, Solberg TK, Andersen MØ, Eiskjær S, Gehrchen M, Jacobs WC, van Hooff ML, Gerdhem P. différences d'incidences chirurgicales entre trois pays: résultats des registres de la colonne vertébrale danois, suédois et norvégien. Eur Spine J. 2019 Nov;28(11): 2562-2571. (PubMed: 30269234)
2.
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3.
Hong X, Shi R, Wang YT, Liu L, Bao JP, Wu XT. Hernie discale lombaire traitée par discectomie microendoscopique: prédicteurs pronostiques de l'issue postopératoire à long terme. Orthopade. 2018 Dec;47(12): 993-1002. (PubMed: 30171289)
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