IRM et rayons X presque inutiles pour les maux de dos :Mal au dos

Diminuer les Douleurs de votre Dos

STOP AU MAL DE DOS


Des technologies tentantes pour les patients et les professionnels, mais contre les recommandations de la plupart des maux de dos

Les recommandations médicales découragent «fortement» l’utilisation de l’IRM et des rayons X pour diagnostiquer les lombalgies, car elles produisent de nombreuses fausses alarmes.

Paul Ingraham, mis à jour

Pour diagnostiquer la plupart des maux de dos, les appareils d’IRM ressemblent aux appareils médicaux de Monty Python qui fonctionnent à merveille. Pour les maux de dos, l’IRM et les rayons X sont essentiels. machines médicales qui font de fausses alarmes.

Ils ne toujours faire de fausses alarmes, bien sûr. L’IRM est une technologie miracle, il n’ya pas de doute: la capacité à obtenir des images claires des tissus mous au fond du corps est précieuse et extrêmement tentante pour toutes les personnes impliquées12. L’IRM peut briller quand elle est réellement nécessaire et bien faite.

Mais la triste vérité est qu’il n’est pas nécessaire d’avoir autant besoin d’être utilisé, et surtout pas pour la plupart des douleurs lombaires. Et ne pas le faire "bien"? C’est tout à fait normal: les rapports de radiologie sont généralement écrit sans contexte clinique et fréquemment présenté au patient comme un diagnostic. Mais les experts en douleur dans le bas du dos savent depuis longtemps qu'il est tout simplement impossible de diagnostiquer de manière fiable la douleur dans le bas du dos avec l'IRM ou les rayons X isolés3 – et essayer de le faire déclenche de manière fiable des fausses alarmes qui faire du mal.4 IRM prématurée est en fait souvent pire que inutile.

L’utilisation judicieuse de l’IRM est excellente (et j’en terminerai avec un résumé des meilleures pratiques). Mais le commun abus et abus de l'IRM est un désastre de surmédicalisation.

Vous avez mal au bas du dos? Voir le tutoriel avancé sur les douleurs lombaires. Ou apprenez quand vous devez vous soucier de votre dos (et quand ne pas le faire).

La débâcle de la surimagerie est officielle (et ce depuis des années)

C'est un vieux problème. Il a été critiqué au moins depuis le début des années 90. À ce moment-là, une étude soulignait que près de la moitié des IRM en Californie étaient «médicalement inappropriés» et motivés par le profit5. L'American College of Physicians et l'American Pain Society ont clairement souligné que la boiterie de l'IRM gestion de la lombalgie .6

Bizarrement, ce message a ne pas encore atteint de nombreux thérapeutes et médecins. Les revues scientifiques continuent à publier (et à republier) de telles directives – le message finira peut-être par passer!

La recommandation la plus importante était que les médecins devraient éviter Donner aux gens des rayons X et une IRM, sauf si la situation clinique est vraiment mauvaise, comme des symptômes neurologiques graves et persistants. Les auteurs ont qualifié cette recommandation de "forte" et ont estimé que les preuves à l'appui étaient "modérées".

Je pense que la recommandation devrait maintenant être «plus forte que forte, très forte, vraiment extrêmement forte» et que les preuves à l'appui peuvent être considérées comme «à l'épreuve des balles». Considérez les résultats d'un examen majeur effectué en 2015 par Brinjikji. et al: les signes de dégénérescence sont présents dans des pourcentages très élevés de personnes en bonne santé sans aucun problème. "De nombreuses caractéristiques dégénératives basées sur l'imagerie font probablement partie du vieillissement normal et ne sont pas associées à la douleur." 7 Plus de données scientifiques ci-dessous.

Cette image montre l'histoire complète de la vie de cette personne. Il montre les blessures fraîches pouvant être liées à leurs douleurs actuelles, mais également toutes les cicatrices qu’ils ont accumulées au fil des ans. Ainsi, en montrant les blessures et les cicatrices, aucun radiologiste ne devrait donner d’opinion sur les caractéristiques en corrélation avec la douleur jusqu’à ce qu’ils aient vu le patient, l’ont évalué et compris ses douleurs. C'est une faille générale en médecine. Je ne crois pas que les radiologistes devraient rédiger un rapport sans le contexte de la douleur que la personne présente.

Stuart McGill, interviewé par John Childs pour Podcast Evidence In Motion (2018)

Quel est le problème? Pourquoi est-il si important de réellement éviter Utilisation des rayons X et de l'IRM pour diagnostiquer les maux de dos?

Personne ne veut d’une fausse alerte, mais quel est le problème avec quelques diagnostics? C’est un problème plus grave que vous ne le pensez de deux manières (au moins) majeure…

Premièrement, les rayons X et les IRM effraient véritablement les gens! Cela renforce fortement l’idée que quelque chose pourrait être brisé ou tordu, une idée courante et extrêmement erronée au sujet du mal de dos (et de très nombreux autres problèmes8). Et rien n’est pire pour le mal de dos que la peur. La peur est le «tueur du dos». 9

Deuxièmement, l'imagerie ne permet souvent pas de clarifier la situation, ou elle brouille vraiment les pistes de diagnostic. Une montagne de preuves scientifiques suggère clairement que le mal de dos est vraiment corrélé, vraiment mal avec ces résultats de test. Beaucoup de personnes qui ne ressentent aucune douleur ont toutes sortes de problèmes «avec le dos» et vice-versa. De nombreux problèmes révélés par des analyses qui semblent être des problèmes «évidents» ne le sont pas. Par exemple, non seulement la moitié au moins des disques «glissés» retournent-ils parfaitement chez eux 10, mais c’est bien la pire ceux qui sont les probablement Alors le diagnostic et le traitement vont souvent dans la mauvaise direction. Ceci est une partie importante de la raison pour laquelle il existe des statistiques aussi effrayantes sur les coûts économiques des maux de dos.

Il existe des exceptions – l’imagerie trouve parfois quelque chose d’important – et c’est la raison pour laquelle ces tests peuvent convenir à certains types de douleurs lombaires sévères et persistantes. Mais c’est une façon généralement moche d’essayer de comprendre pourquoi votre dos vous fait mal.

Un peu plus de science IRM

Il existe un consensus d’experts sur ce sujet car les preuves sont tout à fait claires. Pensez à l'expérience épineuse de 2016 qui avait envoyé la même femme souffrant de douleurs dorsales et de sciatique dans dix centres d'IRM différents, produisant une telle variété de diagnostics contradictoires qu'il serait risible de ne pas être aussi tragique12. La fiabilité de l'interprétation IRM en le monde réel est dingue (en Amérique, de toute façon – c’est nettement moins une épave de train ailleurs).

Ou considérez ce qui est arrivé quand les chercheurs ont essayé de diagnostiquer en seulement IRM – pas d’informations cliniques sur le patient.13 Ils ont recherché des patients atteints de sténose – rétrécissement du canal rachidien – sur la base du supposition cette sténose est probablement presque toujours douloureuse. Ils ont échoué, car si peu de patients souffrant de ce type de douleur avaient un canal rachidien rétréci! Et beaucoup de ceux qui avaient réellement des canaux étroits n’avaient aucune douleur.

Il n’est pas clair si une IRM peut être utile pour prédire comment les choses vont se passer pour les patients atteints de sciatique avec une hernie discale – et, par conséquent, s’ils peuvent bénéficier d’une chirurgie. Barzouhi et al confirmé que l'IRM est ne pas utile de cette manière en suivant 283 cas, la moitié ayant été opérée tôt et l'autre moitié n'ayant été opérée que si elle le semblait nécessaire plus tard.14 Aucune différence importante n'a été détectée dans ces groupes, et la taille de la hernie discale n'était pas liée aux résultats du tout.15

La bonne nouvelle: ce n’est pas difficile de faire une IRM correctement (ou du moins beaucoup mieux).

Bien faire, c’est surtout prendre des photos fantaisistes de nos entrailles seulement quand c'est vraiment nécessaire – c’est-à-dire lorsqu’il existe des signes et symptômes inquiétants ou une chronicité significative.

Mais cela signifie aussi d’utiliser de meilleurs outils pour le travail, en particulier positionnel et dynamique l’imagerie, qui peut indiquer des problèmes qui ne se posent tout simplement pas lors de l’analyse des variétés de jardins. Et les analyses métaboliques, qui montrent des points chauds inflammatoires, qui peuvent mettre en évidence une articulation en difficulté maintenant (par opposition à celui qui a simplement des cicatrices d'un incident il y a plusieurs années). Certaines de ces techniques d’imagerie présentent des risques plus importants, et il est donc encore plus nécessaire de les justifier pour pouvoir les justifier – mais ce sont parfois les seuls outils qui permettront de faire le travail.

Plus important encore, cela signifie que l’imagerie doit être toujours être interprété en contexte clinique. Ce n’est pas une «conclusion» tant que cela n’a aucun lien avec le cas d’une personne.

Encore une bonne nouvelle: les patients peuvent faire beaucoup à ce sujet

Malgré toutes les connaissances scientifiques et les mises en garde, il est toujours courant pour moi d'entendre des patients qui ont été radiographiés par leurs chiropraticiens et examinés par leur médecin au cours des premiers stades de la douleur au dos. Et il est toujours habituel de dire à ces personnes que ce qui a été trouvé sur leur IRM constitue une preuve concluante de la cause de leur mal de dos. Je n’ai presque jamais entendu parler d’un patient à qui on aurait dit que des signes de dégénérescence typiques n’auraient pas de sens, même si chaque le patient devrait être informé.

Prenez les choses en main.

Idéalement, une meilleure imagerie nécessitera de meilleurs médecins et un meilleur système, bien sûr. Mais les améliorations peuvent être étonnamment patient conduit. Avec juste un peu d'éducation, les patients peuvent…

  • Refusez gaiement les images prématurées! Si vous avez mal au dos et que quelqu'un essaie de faire passer des rayons toi prématurément, dites simplement: «Merci, mais non merci. L'American Pain Society dit que ce n'est pas nécessaire à moins que je ne puisse pas sentir mes jambes. "
  • Demandez poliment si d'autres options d'imagerie sont appropriées. Par exemple, si on vous dit qu'aucune cause pour votre mal de dos ne peut être détectée, mais que vous avez une douleur clairement répétable avec un mouvement ou une position spécifique, demandez si – peut-être, juste peut-être – vous devriez être imagé dans cette position, ou se déplaçant à travers elle.
  • Décidez-vous de prendre les rapports de radiologie avec un gros grain de sel, indépendamment de ce que disent les médecins. Vous devez également essayer de demander à votre médecin une interprétation plus nuancée des résultats dans le contexte clinique, mais c’est beaucoup plus compliqué: beaucoup de médecins n’auront pas une meilleure idée de la façon de le faire que vous-même! L'essentiel est simplement de maintenir un scepticisme sain et fort.

Les avantages et les inconvénients de l’IRM pour le mal de dos (du point de vue d’un médecin instruit)

C'est génial:

C’est une excellente BD, mais tous les lecteurs n’apprécieront pas pleinement l’humour dans les pensées du médecin. Je vais donc élaborer un peu:

Qu'est ce qu'un "compréhension ascendante des maux de dos, Et pourquoi est-ce si mauvais? C’est l’idée que les maux de dos proviennent principalement du dos (de bas en haut), alors qu’il existe de très bonnes preuves que la gravité et la chronicité des maux de dos sont fortement influencées par le cerveau (de haut en bas).

Plus de scores d'invalidité associés à l'utilisation de l'IRM.«L’un des moyens les plus courants de mesurer la gravité des maux de dos est le« handicap », déterminé par un questionnaire soigneusement conçu. Et l'invalidité s'aggrave (scores plus élevés) lorsque l'IRM est impliquée dans l'évaluation du mal de dos, probablement parce qu'elle «médicalise» et dramatise. C'est un effet nocebo (opposé au placebo). Fondamentalement, la recherche de choses qui ne vont pas avec les épines des gens fait craindre leurs épines, ce qui conduit ironiquement à l’hypervigilance, à la sensibilisation et à un handicap.

Réduction du sentiment de bien-être après une exposition à l'IRM.”Très similaire à l'élément précédent! Le «bien-être» peut être élevé même lorsque vous avez mal au dos… ou peut être faible. Lorsque les maux de dos sont surmédicalisés – trop de diagnostics sophistiqués, des options de traitement effrayantes – les gens se sentent plus mal à propos de leur situation. Plus inquiet!

Lecture connexe

Avez-vous des douleurs chroniques au dos? Visitez mon tutoriel avancé pour les patients, épargnez-vous des douleurs lombaires! Ou pour une discussion philosophique intéressante de la général problème, voir mon article, votre dos n'est pas hors d'alignement.

Voir également

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févrierMise à niveau majeure aujourd'hui. Ajout de deux nouvelles sections encourageantes sur les meilleures pratiques et les améliorations axées sur les patients, ainsi que d'une autre bande dessinée présentant un excellent comique sur les avantages et les inconvénients de l'IRM. Décrit les résultats de Barzouhi et al. Et ajouté une citation utile de Stu McGill. Ajout de suggestions de lecture supplémentaires. Et appliquez une nouvelle couche de peinture de montage sur l'ensemble. C’est pratiquement un tout nouvel article.

2018Clarifié que l'IRM n'est pas toujours inutile pour les maux de dos.

2017Mise à jour scientifique, ajout de références à Zhong et al et Chiu et al sur la résorption discale hernie.

2017Mise à jour scientifique, ajout d'une référence à Herzog et alRésultats remarquables de fiabilité de l’IRM.

2016Mise à jour scientifique, citation ajoutée à Webster et al soutenant clairement l'affirmation selon laquelle les résultats de l'IRM peuvent réellement causer des dommages avec de fausses alarmes.

2007Publication.

Remarques

  1. Trentu.ca (L'Internet). Coughlan R. Technology Idolatory: Une exploration de l'horreur des soins de santé avec des machines qui vont "Bing"; 2004 janvier (cité 15 mars 17).

    «Les nouvelles technologies ont quelque chose de fascinant, qu'il s'agisse de nouvelles voitures, d'appareils de cuisine ou des avancées technologiques de la clinique moderne. Je souhaite explorer brièvement la manière dont nos valeurs et nos convictions concernant la technologie peuvent contribuer à certains aspects problématiques de la pratique médicale moderne. ”

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  2. Swedlow A, Johnson G, N Smithline, Milstein A. Augmentation des coûts et des taux d’utilisation dans le système d’indemnisation des travailleurs de la Californie, grâce à l’auto-recommandation des médecins. N Engl J Med. 1992; 327: 1502–6. PubMed # 1406882.

    Extrait de l'abstrait: «Sur l'ensemble des examens IRM demandés par les médecins qui se dirigent vers eux-mêmes, 38% se sont révélés médicalement inappropriés…»

    Les médecins qui se dirigent vers eux-mêmes sont des médecins qui envoient leurs patients dans des cliniques de traitement de la douleur ou dans des centres d'imagerie dont ils sont propriétaires: c'est-à-dire qui se réfèrent à eux-mêmes («Vous devez acheter plus de tests chez moi».).

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  3. Deyo RA, Weinstein DO. Douleur dans le bas du dos. N Engl J Med. 2001 févr; 344 (5): 363–70. PubMed # 11172169.

    En 2001, Deyo et Weinstein avaient vivement critiqué la surmédicalisation, le recours excessif à l'imagerie et à la chirurgie pour la douleur au bas du dos, la faible corrélation entre les résultats de l'imagerie et les symptômes, et l'absence de tout mécanisme physiopathologique expliquant la plupart des douleurs au bas du dos.

    (Voir le commentaire plus détaillé sur ce document.)

    RETOUR AU TEXTE

  4. Webster BS, AZ Bauer, Choi Y, Cifuentes M, Pransky GS. Conséquences iatrogènes de l'imagerie par résonance magnétique précoce dans les lombalgies invalidantes aiguës, liées au travail. Colonne vertébrale (Phila Pa 1976). 2013 oct. 38 (22): 1939-1946. PubMed # 23883826. PainSci # 53341. «Une IRM précoce sans indication a un fort effet iatrogène dans les lombalgies aiguës, quel que soit le statut de radiculopathie. Les prestataires et les patients doivent être informés du fait que l'absence d'IRM précoce n'apporte aucun bénéfice, et que des résultats pires sont probables. »RETOUR AU TEXTE
  5. Swedlow A, Johnson G, N Smithline, Milstein A. Augmentation des coûts et des taux d’utilisation dans le système d’indemnisation des travailleurs de la Californie, grâce à l’auto-recommandation des médecins. N Engl J Med. 1992; 327: 1502–6. PubMed # 1406882. RETOUR AU TEXTE
  6. Chou R, Qaseem A, Neige V, et al. Diagnostic et traitement de la douleur au bas du dos: Ligne directrice de pratique clinique conjointe de l'American College of Physicians et de l'American Pain Society. Ann Intern Med. 2 octobre 2007; 147 (7): 478–491. PubMed # 17909209. PainSci # 56029.

    Lignes directrices merveilleusement progressives, concises et convaincantes à l’intention des médecins sur le traitement de la douleur au bas du dos. À mon avis, ces directives sont presque toutes "correctes" et correspondent tout à fait aux recommandations que je fais depuis des années sur PainScience.com. Ils sont particulièrement félicités pour avoir fortement découragé les médecins de ne prescrire des tests d'imagerie que «chez les patients souffrant de lombalgie en présence de déficits neurologiques sévères ou progressifs ou de suspicion d'affections sous-jacentes graves».

    RETOUR AU TEXTE

  7. Brinjikji W, PH Luetmer, Comstock B, et al. Revue systématique de la littérature sur les caractéristiques d'imagerie de la dégénérescence vertébrale dans les populations asymptomatiques. AJNR Am J Neuroradiol. 2015 avr; 36 (4): 811–6. PubMed # 25430861. PainSci # 53872. RETOUR AU TEXTE
  8. Le «structuralisme» est le excessif concentrez-vous sur les causes de la douleur, telles que la crispation et les problèmes biomécaniques. C’est une vision ancienne et inadéquate du fonctionnement de la douleur, mais elle persiste car elle offre une simplicité réconfortante et commercialisable qui constitue le pilier de styles de thérapie complets. Pour plus d'informations, reportez-vous à la section Votre dos n'est pas hors d'alignement: dissiper l'obsession liée à l'alignement, à la posture et à d'autres fantômes biomécaniques en tant que causes majeures de la douleur. RETOUR AU TEXTE
  9. Les litanies contre la peur

    Dans le roman de science-fiction classique, Dune, le Bene Gesserit, à la manière des Jedi, utilise la "litanie contre la peur" pour se concentrer et se calmer:

    Je ne dois pas avoir peur.
    La peur est le tueur de l'esprit.
    La peur est la petite mort qui entraîne une oblitération totale.
    Je vais faire face à ma peur.
    Je lui permettrai de passer sur moi et à travers moi.
    Et une fois passé, je tournerai l'œil intérieur pour voir son chemin.
    Là où la peur est partie, il n'y aura plus rien.
    Seulement je resterai

    ~ «Les litanies contre la peur» (Dune, par Frank Herbert)

    Beaucoup de patients souffrant de douleurs lombaires pourraient bénéficier de la «litanie contre la peur».

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  10. Zhong M, Liu JT, Jiang H, et al. Incidence de la résorption spontanée de la hernie discale lombaire: une méta-analyse. Médecin de la douleur. 2017; 20 (1): E45 – E52. PubMed # 28072796. PainSci # 53529.

    Plusieurs études – comme Kjaer 2016, qui a suivi des dizaines de patients pendant huit ans – ont suggéré que les hernies discales se désintègrent spontanément. Ceci est la première méta-analyse de ces études. Les données regroupées de onze études montrent une incidence globale de résorption de disque extrêmement élevée: 66% chez les patients ayant reçu un traitement conservateur (tout sauf en chirurgie). Ce nombre n’est pas fiable en raison de la qualité médiocre des données, mais si élevé qu’il est raisonnable de supposer qu’environ «beaucoup» de hernies se résolvent d'elles-mêmes.

    (Voir le commentaire plus détaillé sur ce document.)

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  11. Chiu CC, TY Chuang, Chang KH, et al. La probabilité de régression spontanée de la hernie discale lombaire: une revue systématique. Clin Rehabil. 2015 février; 29 (2): 184–95. PubMed # 25009200.

    Non seulement de nombreuses hernies discales lombaires se résolvent d'elles-mêmes, ou avec un peu d'aide d'un traitement conservateur, mais le pire la hernie la plus probable c'est régresser: c'est exactement le contraire de ce que prédit le bon sens! Cette revue systématique de 31 études a révélé une forte tendance à la régression dans les cas les plus graves: «Les patients présentant une extrusion et une séquestration discales avaient nettement plus de risques de régression spontanée que ceux présentant des disques saillants ou saillants».

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  12. Herzog R, DR Elgort, Flandres AE, Moley PJ. Variabilité des taux d'erreur de diagnostic de 10 centres IRM effectuant des examens IRM de la colonne lombaire sur le même patient au cours d'une période de 3 semaines. Colonne vertébrale j. 2016 nov. PubMed # 27867079.

    Les gens supposent généralement que l'IRM est une technologie fiable, mais si vous envoyez dix IRM différentes à un même patient, interprétées par dix radiologues différents d'installations différentes, vous obtenez apparemment dix explications très différentes pour ses symptômes. Une volontaire âgée de 63 ans atteinte de sciatique s'est laissée scanner, numériser et réanimer à des fins scientifiques. Les radiologues – qui ne savaient pas qu'ils étaient testés – préparaient quarante-neuf «conclusions» distinctes. Seize étaient uniques; ne pas un a été trouvé dans les dix rapports, et seulement un a été trouvé dans neuf des dix. En moyenne, chaque radiologue a fait environ une douzaine d’erreurs, en voyant une ou deux choses qui n’étaient pas là et en manquant une dizaine. C’est beaucoup d’erreurs et pas beaucoup de fiabilité. Les auteurs croient clairement que certains fournisseurs d’IRM sont meilleurs que d’autres, et c’est probablement vrai, mais nous devons également poser la question suivante: tout IRM fiable?

    (Voir aussi ma description plus informelle de cette étude, qui inclut un exemple personnel étonnant d'erreur d'imagerie.)

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  13. Haig AJ, Tong HC, Yamakawa KS, et al. Sténose spinale, mal de dos ou aucun symptôme? Une étude masquée comparant les diagnostics radiologiques et électrodiagnostiques à l'impression clinique. Archives de médecine physique et de réadaptation. 2006 juil. 87 (7): 897–903. PubMed # 16813774.

    Dans cette étude, environ 150 personnes ont été évaluées pour le mal de dos de différentes manières, y compris l'IRM, mais «l'impression radiologique et clinique n'avait aucune relation». En d'autres termes, il n'y avait aucune similarité utile entre l'évaluation du patient avec l'IRM et l'évaluation par examen et prendre une histoire. «L’impression obtenue à partir d’une IRM ne permet pas de déterminer si la sténose lombaire est une cause de douleur.» En effet, l’IRM identifie en fait un rétrécissement du canal rachidien et c’est la base même du diagnostic de la sténose rachidienne par IRM. impliquer qu'un canal rachidien rétréci ne provoque pas (seul) des maux de dos.

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  14. El Barzouhi A, Verwoerd AJ, Peul WC, et al. Valeur pronostique des résultats de l’imagerie par résonance magnétique chez les patients atteints de sciatique. Colonne vertébrale. 2016 juin; 24 (6): 978–85. PubMed # 26871651. PainSci # 53585. RETOUR AU TEXTE
  15. Plus de détails: Aucune différence importante n’a été détectée dans ces groupes: qu’ils aient été opérés tôt ou non, seul le original le degré de compression des racines nerveuses et d'extrusion discale était associé à leurs résultats… et seulement faiblement. La taille de la hernie discale n'était pas du tout associée aux résultats. En d'autres termes, grandes ou petites, les hernies ne nous disent rien sur la façon dont un cas de sciatique va évoluer. RETOUR AU TEXTE

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