Le problème des IRM pour les douleurs lombaires :Mal au dos

Diminuer les Douleurs de votre Dos

STOP AU MAL DE DOS


LIke tous médecins de première ligne, Danielle Ofri voit beaucoup de problèmes au dos. La douleur au bas du dos est l’une des cinq principales raisons pour lesquelles les gens consultent le médecin. En s’appuyant sur sa vaste expérience, Ofri sait comment se déroulera la conversation. Les patients veulent un soulagement de la douleur misérable, ils veulent donc une étude d'imagerie. «Je veux voir ce qui se passe – c’est ce qu’ils disent», explique Ofri, qui soigne des patients à l’hôpital Bellevue de Manhattan.

F. Todd Wetzel identifie le problème comme «la queue technologique qui remue le chien médical».

La chose facile à faire est de commander un scan et de les envoyer chez eux pour attendre les résultats. La bonne chose à faire, dans la grande majorité des cas, est d’annoncer la mauvaise nouvelle: ils doivent attendre que la douleur s’apaise toute seule, ce qui peut signifier quelques semaines de souffrance. En attendant, si possible, restez actif et limitez le repos au lit. Un analgésique en vente libre peut aider. À moins que certains symptômes ne révèlent un problème plus grave, le médecin ne doit pas prescrire d’imagerie dans les six premières semaines de douleur. Sur ce dernier point, les directives médicales sont remarquablement claires et étayées par des études démontrant que l’imagerie de routine pour les douleurs lombaires n’améliore pas la douleur, la fonction ou la qualité de vie. Les groupes de médecins disent que les examens ne sont pas une simple perte de temps et d’argent. Une imagerie inutile peut entraîner des problèmes beaucoup plus graves que les maux de dos.

Et pourtant, entre 1995 et 2015, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et d’autres examens de haute technologie pour la douleur au bas du dos ont augmenté de 50%, selon une nouvelle revue systématique publiée dans le British Journal of Sports Medicine. Selon une analyse connexe, jusqu'à 35% des analyses étaient inappropriées. Les sociétés médicales ont lancé des campagnes pour convaincre les médecins et les patients de renoncer aux images inutiles, mais en vain.



C’est le symptôme d’un problème bien diagnostiqué: la surutilisation des services médicaux. Les images inutiles ne se limitent pas aux lombalgies. Les Américains dépensent plus de 100 milliards de dollars par an en différents types d’imagerie diagnostique, dont une grande partie est inutile, voire même néfaste. L’ancien président de la North American Spine Society, F. Todd Wetzel, décrit le problème comme «la queue technologique qui remue le chien médical». Après l’émergence de l’IRM et de la tomodensitométrie dans les années 1970, de nombreux médecins ont commencé à utiliser diagnostic pour la douleur au bas du dos, plutôt que de les utiliser de la façon dont ils ont été conçus: pour confirmer ou infirmer un diagnostic incertain.

La surutilisation de l'imagerie diagnostique était limpide il y a dix ans, mais la pratique médicale change lentement. La sagesse conventionnelle suggère qu'il faut en moyenne 17 ans pour que de nouvelles connaissances médicales soient intégrées à la pratique. Arthur Hong, économiste et médecin de premier recours au centre médical UT Southwestern à Dallas, a étudié l'imagerie inappropriée pour les douleurs lombaires. Il dit que les campagnes de santé publique – pensez par exemple au renoncement au tabac – avance lentement. «C’est long et nous n’en sommes pas encore là, mais c’est un effort louable», dit-il. "Nous devons continuer à essayer."


Lretour en arrière la douleur est un mal de tête important pour les soins de santé, en partie à cause de sa fréquence. Au moins 60% des adultes américains en seront atteints au cours de leur vie et plus de 30% déclarent avoir mal au bas du dos au cours des trois mois précédents. Aux États-Unis, on estime à 264 millions le nombre de jours de travail perdus chaque année en raison de maux de dos.

La majorité des adultes de plus de 60 ans ont une protrusion discale – mais cela n’est peut-être pas la cause des lombalgies.

Cheryl Clay, employée de bureau récemment retraitée à Springfield (Missouri), s'est blessée lorsqu'elle a attrapé un cas de soda, il y a 40 ans, et souffre de douleurs dans le bas du dos de temps à autre. «C’est une douleur lancinante et douloureuse et quand elle s’enflamme, c’est une douleur constante», dit-elle. "C’est comme si elle était verrouillée – comme si mon dos essayait de plier mais elle était verrouillée à moitié."

Clay est à peine seul. les épisodes de maux de dos récurrents sont courants. Il n’est donc pas surprenant que de nombreuses personnes se retrouvent dans un cabinet médical. Selon les directives médicales, le médecin devrait les examiner pour rechercher des signaux d'alarme suggérant une infection, une fracture ou un autre problème urgent. Si aucun patient n'est vu, la cause de la douleur du patient est probablement une fatigue musculaire, une hernie discale ou une discopathie dégénérative, terme qui décrit les signes d'usure des disques rachidiens à mesure qu'ils vieillissent, déclare Wetzel, chef du service médical. orthopédie au Centre médical Bassett à Cooperstown, New York.

«Quatre-vingt-dix pour cent des patients souffrant de lombalgie répondront à des problèmes tels que les médicaments et la thérapie physique en fonction d'objectifs, et ils n'ont pas du tout besoin d'imagerie», déclare Wetzel.

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    Les IRM spinales détectent souvent des anomalies au bas du dos qui n’ont rien à voir avec la douleur du patient, ainsi que des anomalies des organes voisins.

    Visual: HadelProductions / Getty Images

Les médecins disent qu'il y a de bonnes raisons d'éviter l'imagerie. Bien que les rayons X soient peu coûteux, ils émettent des radiations sur un patient, ce qui peut augmenter le risque de cancer. (On sait que de fortes doses de rayons X provoquent le cancer chez l'homme, mais l'effet cancérogène de l'exposition aux faibles doses associées à l'imagerie médicale n'est pas bien étayé. Néanmoins, le rayonnement moyen d'une radiographie de la colonne vertébrale est de 75 fois. plus élevées que celles d’une radiographie pulmonaire, ce qui conduit à des recommandations médicales de mise en garde contre les expositions inutiles.) Les tomodensitogrammes utilisent également les radiations et sont plus coûteux.

Mais le plus gros problème, disent les groupes de médecins, est l’IRM. Bien que cette technologie n’utilise pas les rayonnements, elle est coûteuse et peut en réalité fournir trop d’informations. David C. Levin, radiologue au Thomas Jefferson University Hospital de Philadelphie, explique: «Si vous preniez un groupe de patients ne présentant aucun symptôme et effectuant une IRM du bas du dos, vous découvririez toutes sortes de hernies discales et de protrusions et toutes sortes d’autres choses qui ne causent pas vraiment de symptômes. »La majorité des adultes de plus de 60 ans, par exemple, ont des dégénérescence discale – mais cela peut ne pas être la cause de la lombalgie.

Les IRM conduisent souvent à une intervention chirurgicale pour des anomalies bénignes, explique Wetzel, qui a cherché à savoir pourquoi les chirurgies du dos échouaient si souvent à soulager les symptômes. «L’IRM fournit tellement d’informations qu’il est souvent difficile de réaliser qu’une grande partie de ces informations n’est peut-être pas pertinente pour le problème qui a amené le patient à votre porte», dit-il.

Les IRM de la colonne vertébrale inférieure détectent également des anomalies sur les organes voisins. Les glandes surrénales, dit Levin, sont connues pour avoir des kystes qui, finalement, ne causeront aucun problème. Mais une fois qu'un radiologue voit même une petite masse sur la glande surrénale, il faut le signaler au médecin traitant, car il pourrait s'agir d'un cancer.

Cela mènera probablement à plus de tests qui, à leur tour, pourraient trouver plus de problèmes potentiels qui pourraient être ou ne pas être quelque chose qui a réellement besoin d'attention. Et tout ce qui conduit à une opération expose le patient à des risques supplémentaires. Une étude récente portant sur des procédures hospitalières dites de faible valeur a révélé que les chirurgies de la colonne vertébrale pour une lombalgie sans complications étaient associées à des taux élevés de complications acquises à l'hôpital, les infections étant les plus courantes.

La conclusion des chercheurs: l’utilisation de procédures de faible valeur «chez des patients qui ne devraient probablement pas les recevoir, nuit à certains de ces patients».


Til idée que les patients subissent des actes médicaux que les médecins jugent inutiles, inutiles ou «peu coûteux» peut sembler étrange – à moins que vous ne travailliez dans le secteur de la santé.

Dans un sondage, plus de la moitié des cliniciens craignaient qu'un patient hypothétique ne soit contrarié si elle ne recevait pas d'imagerie.

Il y a près de dix ans, l'Institut de médecine (aujourd'hui l'Académie nationale de médecine) estimait que 30% des dépenses en soins de santé étaient gaspillées. D'autres estimations vont de 27% à plus de 50%; une analyse publiée l'année dernière dans Health Affairs a déclaré que «le gaspillage dépasse maintenant facilement le billion de dollars par an».

Les appareils d'IRM, comme le modèle ultramoderne de l'Hôpital général Tri-Service de Taïwan, présentés ici, fournissent souvent trop d'informations qui risquent de ne pas intéresser les personnes souffrant de douleurs lombaires.

Visuel: KasugaHuang / Wikimedia Commons

Ce gaspillage inclut des dépenses administratives excessives (pour la documentation médicale et la facturation, par exemple) et des fraudes, mais chaque calcul inclut une bonne dose de «services inutiles». Les chercheurs du Health Affairs ont estimé qu'environ 241 milliards de dollars en 2016 avaient été gaspillés pour des traitements excessifs.

Pour éviter cela, l'American Board of Internal Medicine Foundation a lancé l'initiative Choisir avec soin en 2012 dans le but de réduire le nombre de tests et de traitements médicaux inutiles. L'idée est que chaque société médicale identifie une liste des cinq tests et traitements «les plus utilisés» dans sa spécialité et encourage ses médecins à améliorer leur comportement. Les éléments de la liste ne sont en aucun cas verboten; Au contraire, les éléments de la liste Choisir avec soin d'une société méritent une attention particulière plutôt qu'une décision rapide.

Quelque 80 sociétés de médecine ont fait appel à plus de 540 tests et traitements de faible valeur. L'imagerie pour les douleurs lombaires pourrait être la cible la plus populaire. Huit sociétés spécialisées – dont deux des plus grandes, l'American College of Physicians et l'American Academy of Family Physicians – ont étiqueté l'imagerie pour la lombalgie comme un service surutilisé.

Jusqu'à présent, la campagne n'a pas été un succès retentissant. Selon les recherches de Hong, au cours des deux premières années et demie qui ont suivi le choix de Choisir avec soin, l’imagerie inappropriée pour le mal de dos n’a baissé que de 4%. Il a étudié l’imagerie aux États-Unis, où Choisir judicieusement a commencé. La campagne s'est depuis étendue à 20 pays à travers le monde. Plus tôt cette année, une équipe de recherche a examiné entre 1995 et 2017 45 études sur les taux d'imagerie lombaire en Amérique du Nord, en Europe, en Australie et en Nouvelle-Zélande. Durant cette période, un patient sur quatre ayant consulté un médecin de premier recours se plaignant de imagerie. Pour ceux qui ont visité une salle d'urgence, le nombre était d'un sur trois.

"Le taux d'imagerie complexe semble avoir augmenté sur 21 ans en dépit des conseils sur les lignes directrices et des campagnes d'éducation", ont déclaré les chercheurs.


Why fait Des images inappropriées restent-elles si courantes? La recherche met en évidence un certain nombre de facteurs, notamment ce qui est, pour de nombreux médecins, un paradoxe. «C’est difficile d’être responsable de prendre soin des gens et de ne leur dire que ce que vous n’allez pas faire pour eux», dit Hong.

Les groupes médicaux ont étiqueté l'imagerie pour la lombalgie comme un service surutilisé et ont demandé à leurs membres de «choisir judicieusement».

Les incitations financières peuvent inciter les médecins à fournir des soins inutiles, et la participation des médecins à des établissements d’imagerie est associée à des taux d’imagerie plus élevés. Cependant, les médecins travaillant au sein du système du Département américain des anciens combattants (VA), qui fournit des soins de santé peu coûteux à plus de 9 millions d'anciens combattants inscrits et à leurs familles, ne bénéficient d'aucun incitatif financier pour commander des images inutiles. un tiers des IRM commandés contre la lombalgie en une année étaient inappropriés. Lorsque cela a été découvert, une équipe de recherche a tenté de comprendre pourquoi ces analyses étaient commandées. Les chercheurs ont demandé à près de 600 médecins, infirmières et infirmiers praticiens et assistants médicaux de VA ce qu’ils feraient d’une femme hypothétique âgée de 45 ans – douleur au bas du dos, pas de symptôme d’alerte – qui demandait une IRM ou un scanner.

Seulement 3% ont pensé que l’analyse était une bonne idée et 77% ont dit craindre que l’imagerie ne conduise à des tests ou à des procédures inutiles. Mais le jugement clinique n’était pas la seule chose à laquelle ils pensaient. Plus de la moitié des cliniciens qui pensaient à la patiente hypothétique craignaient d'être bouleversée si elle ne recevait pas d'imagerie et que les recommandations de Choisir avec soin ne seraient pas convaincantes. «De nombreux patients n’ont pas l’impression qu’ils obtiennent une évaluation appropriée du mal de dos à moins de passer par une IRM», déclare Wetzel.

Et plus du quart d’entre eux craignaient qu’ils ne se préparent pas à une action pour faute professionnelle s’ils ne commandaient pas le test. «C’est plus facile de suivre le chemin de la moindre résistance», déclare Levin. "Laissez le patient aller faire une IRM et ensuite voir ce qui se passe."

Hong était un médecin résident à la Mayo Clinic il y a plusieurs années lorsqu'un radiologue est venu le voir se plaindre de douleurs au bas du dos. Au cours de l'examen, il n'a trouvé aucun drapeau rouge et le patient a déclaré qu'il connaissait les consignes d'imagerie de la situation.

"Mais il se sentait tellement mal et son dos était si douloureux qu'il a continué à me poser des questions étranges", se souvient Hong. «J’ai finalement compris:« Oh, ce mec me demande une radiographie de son dos. Et c’est parce qu’il veut juste que quelque chose soit fait. »

Les personnes qui souffrent ne sont peut-être pas réceptives à une conversation sur le gaspillage des dépenses de santé et sur les directives médicales qui les laisseraient souffrir six semaines avant d'obtenir une image. Ofri choisit souvent de discuter des risques potentiels d’exposition aux radiations, ce qui incite les patients à annuler leurs demandes d’analyses. Parfois, elle discute d'une cause probable – un poids excessif dans l'abdomen ou une mauvaise technique de levage – et exhorte les patients à modifier leur mode de vie pour éviter des épisodes de maux de dos à l'avenir. Elle comprend que ce n’est pas vraiment ce qu’ils veulent entendre. «Les patients veulent juste se sentir mieux», dit Ofri. "La situation n'est pas très satisfaisante."


Lola Butcher est une rédactrice en politiques et en affaires de santé basée au Missouri.

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